Crise sanitaire et crise de l’hôpital public

Trente ans de casse de l’hôpital public en France, Italie et Espagne

Christa Wolfe

Gabriela

Ilaria F.

Trente ans de casse de l’hôpital public en France, Italie et Espagne

Christa Wolfe

Gabriela

Ilaria F.

En pleine pandémie du Covid-19, l’hôpital public est au centre de toutes les attentions. Les personnels hospitaliers ne cessent d’alerter sur la gravité de la crise sanitaire et sur leurs difficultés à soigner un nombre sans cesse croissant de personnes contaminées. La situation est exceptionnelle, évidemment mais elle est aggravée par des décennies de casse du système public de santé. Retour sur les cas de la France, de l’Espagne et de l’Italie, trois pays au cœur de la crise sanitaire en Europe.

En France, ce sont plus de 64 000 lits qui ont été supprimés pour les hospitalisations à temps plein entre 2003 et 2016 (soit 13 % de la capacité d’hospitalisation à temps plein) [1]. Cette diminution des capacités d’accueil s’est accompagnée d’un gel des salaires, d’une baisse de l’embauche de personnels hospitaliers (quels que soient les grades) et de contraintes budgétaires alignées sur des impératifs d’efficience et de rentabilité. Depuis le milieu des années 90 en France, tous les gouvernements (sous les présidences successives de Chirac, Sarkozy, Hollande et Macron) ont donc délibérément favorisé une mise en faillite de l’hôpital public, contre laquelle plusieurs mobilisations et cris d’alerte ont régulièrement été lancés, en vain : il est aujourd’hui plus que nécessaire de dresser le bilan de cette destruction programmée, au moment où Macron en France fait mine de découvrir l’état du système de santé public.

Des cris d’alerte régulièrement lancés depuis 2015

Cela fait plusieurs années que le personnel hospitalier alerte sur les conditions de travail et les conditions d’accès aux soins des patients. Avec le #balancetonhosto en 2018, on a pu lire ainsi plusieurs témoignages de médecins, d’infirmiers ou d’infirmières et d’aide-soignant.e.s, sur le délabrement des hôpitaux, le manque de matériel et l’incapacité de tous et toutes à faire leur travail correctement. À la même époque, en janvier 2018, après plusieurs mois passés à sonner l’alerte, les personnels des EHPAD se sont également mobilisé.e.s en réclamant des moyens et plus de personnels et en témoignant d’un sentiment partagé d’être conduit à pratiquer "une maltraitance institutionnelle".

Loin d’être des événements ponctuels face à des décisions politiques, les problèmes de l’hôpital public et des EHPAD sont devenus depuis des années des problèmes structurels, inscrits dans le fonctionnement ordinaire du système de santé. La T2A (tarification à l’activité) instaurée en 2004, les GHT (groupements hospitaliers de territoire) lancés en 2016 ont conduit l’hôpital à une course au financement alors que les services disparaissent et que les personnels sont soumis à une mobilité forcée : dans le cadre d’un GHT où deux hôpitaux proposent le même service, une logique de "rationalisation" conduit à la fermeture de l’un des deux. Cette "rationalisation" consiste en un simple calcul coût/bénéfice et elle trouve son modèle historique dans le taylorisme des révolutions industrielles. Ça fait d’ailleurs plusieurs années que l’hôpital public est sommé de se comporter et de s’organiser sur le modèle de l’entreprise.

L’hôpital-entreprise

Car l’hôpital fait aussi les frais du triste imaginaire de la classe dominante : ce qui rapporte, ce qui ne rapporte pas, et ce qu’on arrivera à vendre. Avec les directeurs d’hôpitaux, issus de la haute fonction publique à partir des années 2000, qui obéissent à des impératifs budgétaires strictement comptables et qui mesurent "l’efficience" à coups d’indicateurs de performance et de rentabilité, l’hôpital public est soumis à une pression continuelle qui modifie radicalement la pratique des personnels, c’est à dire le soin.

Disparaissent ainsi du soin tel que le conçoit le management hospitalier la prise en charge de la personne (la dimension psychologique du soin) ou de son environnement (la dimension sociale du soin). Depuis les années 2000, au prétexte d’une réforme des lourdeurs de la structure hospitalière, les gouvernements ont donc imposé une redéfinition complète de la pratique médicale, celle-ci se résumant désormais à une opération technique sur le patient. De nombreux témoignages ont fait connaître la violence de ces injonctions de type bureaucratique : infirmiers et infirmières empêché.e.s par exemple de simplement discuter avec un patient au moment d’une prise de médicament ou d’une piqûre, car forcés de chronométrer le temps passé avec chaque patient. En fonction des services, cela peut être particulièrement éprouvant : dans les services de soins palliatifs, c’est proprement inhumain, non seulement pour les patients mais pour les personnels eux-mêmes qui témoignent d’un sentiment de perte de leur humanité de soignant.e.s.

Asphyxier l’hôpital, durcir les conditions de travail et rendre plus difficile l’accès au soin : voilà l’horizon des politiques de santé publique depuis le milieu des années 1990. C’est que, avec le vieillissement de la population et les risques sanitaires globaux que fait peser le dérèglement climatique, le champ de la santé représente pour le privé et son profit une manne très alléchante.

Une concurrence organisée par l’État, contre l’hôpital public

Avec la tarification à l’activité, en 2004, le gouvernement cherche à obliger les hôpitaux à comprimer les coûts et à compenser l’allègement des dotations attribuées aux établissements : l’hôpital est payé, par la Sécurité sociale, en fonction des activités réelles et des opérations pratiquées sur le patient. Le système est profondément pervers : non seulement il permet aux gouvernements de se désengager financièrement des moyens alloués à l’hôpital (le budget de 2020 de la Sécurité sociale prévoit une réduction des dépenses de 800 millions d’euros) mais plus encore, il génère une course aux revenus, forçant les hôpitaux à multiplier les actes, à en modifier la nomenclature dans leurs déclarations – avec en plus des effets délétères sur la caisse de Sécurité sociale.

Dans le secteur privé de la santé, cette tarification à l’activité est évidemment beaucoup plus conforme au fonctionnement des cliniques qui sont pour la plupart rattachées à des grands groupes industriels, de la santé ou non, et sont par conséquent déjà assises sur des capitaux et des investissements privés (avec, en plus, de l’actionnariat). La T2A est donc non seulement l’expression de la concurrence entre système de santé public et secteur privé, mais elle consiste finalement à favoriser le financement du privé au détriment du public.

On voit ainsi que, derrière les discours promettant de "sauver l’hôpital", les politiques mises en place ont en réalité favorisé et aggravé la crise du système de santé public, provoquant des effets de mise en faillite d’un système sanitaire accessible à tous. Les solutions proposées, toujours obsédées par l’idée de tailler des coupes claires dans le service public de la santé comme dans l’ensemble des services publics (comme l’indique le rapport CAP2022 du gouvernement actuel) ont donc fortement contribué à précipiter l’hôpital au bord du gouffre. Les déclarations récentes de Macron, dans la crise sanitaire actuelle, sont un exemple de plus du "dispositif d’hypocrisie" que tous les gouvernements ont mis en œuvre depuis plus de 20 ans à propos de l’hôpital public.

L’exemple de la Catalogne dans l’État espagnol

Dans l’État espagnol, la crise de 2008 a engendré des coupes budgétaires drastiques dans le secteur de la santé : en Catalogne, les salaires sont restés gelés jusqu’en 2013, le matériel médical est devenu de plus en plus difficile à obtenir, y compris les gants, les masques, les appareils de manipulation et jusqu’aux masques à oxygène dans les "résidences", équivalents des EHPAD. Dans certaines "résidences" à Barcelone, c’est carrément des draps et du matériel de toilette qui manquent régulièrement.

De 2010 à 2017 de nombreuses mobilisations et jours de grève (par 2 ou 3 jours à chaque fois, 1 semaine ou 2 par mois) ont tenté d’opposer les difficultés des personnels et des patients aux budgets austéritaires, sans succès. Ces mobilisations ont concerné l’ensemble du secteur de santé public, dispensaires, hôpitaux et EHPAD et toutes les catégories de personnel. Les suppressions de lits et de postes, l’absence de recrutement de personnel ont considérablement aggravé les conditions de travail et favorisé une fuite des médecins vers d’autres pays où les salaires sont meilleurs.

Ces derniers jours, on a vu ressortir grâce à un tweet de Biel Duran, une affaire qui date de 2016 et qui concerne l’office anti-fraude de la Catalogne. Daniel Alfonso, directeur de l’office, a été accusé de corruption à hauteur de 70 000€ (en 2015). L’enquête qui a été conduite a révélé l’enregistrement d’une conversation entre Alfonso et le ministre de l’intérieur de l’époque, Jorge Fernandez Diaz. Dans cette conversation, Alfonso souligne son indépendance vis à vis de la Généralité de Catalogne et son "hispanité" en rappelant au ministre de l’intérieur que ses activités ont conduit, entre autres, à la "destruction du système sanitaire" ("les hemos destrozado el sistema sanitario"), pièce de plus dans le jeu politicien cherchant à nuire aux revendications d’indépendance de la Catalogne.

Ici encore, c’est à nouveau un ensemble de choix politiques tout à fait conscients qui ont œuvré à la destruction du système de santé public, au bénéfice du secteur privé réservé dans les faits à une minorité.

Le cas Italien

L’Italie, désormais centre de l’épidémie mondiale de Covid-19, n’a pas été épargnée par les logiques du marché dans le champ sanitaire. Si la constitution démographique du pays, dans laquelle on compte 23 % de personnes ayant plus de 65 ans (le pourcentage le plus élevé d’Europe), permet d’expliquer en partie un taux élevé de mortalité qui dépasse les 8 %, elle ne constitue pas pour autant une explication suffisante. Le problème est bien plus profond : il est de nature politico-économique et s’inscrit dans une longue histoire de destruction du service sanitaire public.

En 1968, avec la loi Mariotti, les hôpitaux subissent une modification considérable et ils ne sont plus attachés à la sphère de l’assistance et du bénévolat, mais considérés en tant qu’entités publiques. Si la santé était d’abord organisée dans un système de type « mutuel », qui garantissait la prise en charge des soins exclusivement aux travailleurs versant des cotisations et excluait les franges du prolétariat sans ressources, en 1980 le SSN (Service Sanitaire National) vient finalement ouvrir une couverture à toute la population, en contrepartie d’un désengagement de l’Etat puisque les taches de gestion et de l’assistance hospitalière deviennent locales et sont confiées aux régions.

Mais la modification la plus néfaste arrive en 1992, sous le gouvernement Amato et Ciampi, par la transformation des USL (Unités sanitaires locales) en ASL (Entreprise Sanitaire Locale). Cet événement coïncide, de fait, avec une introduction des hôpitaux dans des pures logiques du marché et dans un processus de concurrence capitaliste : la limitation des coûts et la maximisation des bénéfices économiques deviennent des leitmotiv courants à partir de cette période. En 1989 l’introduction du ticket (impôt sur la prestation sanitaire) avait déjà déformé la notion de « Droit à la Santé » et en 1999 les manœuvres économiques du gouvernement Amato opèrent des coupes budgétaire dans les fonds alloués aux hôpitaux.

D’ailleurs, le déplacement de la gestion sanitaire de l’État aux régions a eu comme effet l’aggravation des inégalités entre le Nord et le Sud du pays dans le secteur sanitaire, puisque le financement d’État, déjà passé par des lourdes coupures, peut être réaménagé et ultérieurement morcelé par les régions pour répondre aux besoins économiques locaux.

À partir de là, le service sanitaire public commence une chute libre : le nombre d’hôpitaux se réduit de 1165 à 1000 en 2017, le manque de personnel est de plus en plus évident avec une carence de 50 000 agents sanitaires et 30 000 lits sont supprimés en dix ans ; ceux du secteur de maladie intensive passent de 900 tous les 100 000 habitants dans les années 1980 à 275 en 2013.

Dans la région Lazio, où le chiffre tombe à 10 pour 100 000 habitants, le président Nicola Zingaretti a fermé 16 hôpitaux entre 2011 et 2017. Mais dans le Sud de l’Italie la situation est encore plus catastrophique : les patients sont obligés à une mobilité sanitaire, et doivent migrer dans les régions du Nord pour pouvoir se garantir des soins plus efficaces. Cet effet profondément inégalitaire, qui dévoile une impossibilité d’accès au soins par l’ensemble de la population, n’est pas que le fruit d’une mauvaise gestion économique des investissements de l’État par la criminalité organisée locale, mais d’une distribution inégale des fonds entre le Nord et le Sud de l’Italie. L’Émile Romagne par exemple, a reçu, en 13 ans, 3 milliards de plus que les Pouilles pour le même pourcentage démographique.

Antonio, infirmier en Calabre

Antonio, infirmier ayant travaillé de 1994 à 2013 dans un établissement hospitalier de frontière en Calabre, considérée comme la région la plus « malade » sur le plan sanitaire, explique qu’au cours de son expérience de travail dans le service de dialyse “les réductions de personnel ont été nombreuses et se sont concentrées particulièrement dans la période de 2006, celle qui a précédé la fermeture de beaucoup de services de l’hôpital qui en 2007 a été déclassé, n’ayant même plus ce statut”. Les infirmiers italiens, les moins payés d’Europe, ont donc du faire face, hier comme aujourd’hui, aux coups durs de l’austérité, aux suppressions massives de postes de travail et aux fermetures hospitalières, mais également aux mobilités du personnel, imposées par ces mesures : “beaucoup d’infirmiers ont été déplacés vers des hôpitaux distants de leurs domicile, et la réactivité pour des soins en urgence de nuit a été également mise de coté, en obligeant les patients à faire parfois jusqu’à 40 km pour une urgence”, explique encore Antonio.

On ajoute à cette équation le manque de concours pour l’accès à la fonction sanitaire : "depuis les années 1990, la région Calabre n’effectue plus de concours publics ». Ce manque de moyens et de personnel produit, de fait, de longues listes d’attente pour les visites chez des spécialistes et les examens médicaux, et "c’est la raison pour laquelle un certain nombre de patients préfère se diriger vers un secteur privé plus efficace puisque plus privilégié sur le plan économique, mais il est clair que tout ne le monde ne peut pas y accéder”.

Raffaele, personnel de santé à Rome

Raffaele, 43 ans, travaillant depuis 10 ans dans une clinique privée de Rome, Madonna della Fiducia, affirme que depuis des années “il est tout à fait impossible de trouver un poste dans le public, il n’y a pas de concours”. En dépit de cette lacune, les infirmier.e.s sont conduits à privilégier le privé, même si “les infirmier.e.s se retrouvent à gérer un nombre disproportionné de patients et qu’on peut être licencié à tout moment si le dirigeant hospitalier a envie de minimiser les dépenses, en nous laissant sans aucune défense ou recours possibles”.

Face à la crise du Covid-19, les hôpitaux privés, en date du 6 mars, avaient garanti 1 300 lits en maladie intensive, mais ce chiffre reste insuffisant, si on considère que les places prévues dans le secteur public ne dépassent pas les 5000. Le Codacons (Coordination des Association pour la Défense de l’Environnement et la Tutelle des Droits des Usagers et des Consommateurs) a réclamé la réquisition de lits dans le privé sur tout le territoire national.

Que faire pour l’hôpital public ?

On le voit, dans ces trois cas, la logique est la même : sacrifier le secteur de la santé publique aux intérêts du privé et accompagner la constitution d’une concurrence entre public et privé. Le secteur a connu de nombreuses mobilisations dans les trois pays que nous avons étudiés et toutes les catégories de personnel sont concernées. Face à des gouvernements qui jouent le jeu de laisser mourir l’hôpital public, c’est donc l’ensemble des personnels qui peut s’opposer collectivement à l’entreprise de destruction de la santé publique. Et plus généralement, à la destruction de l’ensemble du service public, puisque le fond de cette bataille consiste à défendre la gratuité et la préservation sinon l’extension des biens mis en commun contre la privatisation et les intérêts du profit. Loin de n’être qu’une lutte de secteur, elle concerne l’ensemble de notre classe, salarié.e.s de l’hôpital public ou patients.

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NOTES DE BAS DE PAGE

[1P-A. Juven, F. Pierry et F. Vincent, La casse du siècle, A propos des réformes de l’hôpital public, Raison d’agir, 2019 accessible ici
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